Colesterolo: capire i valori prima di spaventarsi

1Il colesterolo è una materia prima del corpo

Prima di parlare di rischio, conviene ricordare a che cosa serve davvero.

Quasi tutti lo conoscono come qualcosa da tenere basso, e quasi nessuno sa che senza non si campa. Il colesterolo sta nella parete di ogni singola cellula, dove serve a tenerla insieme e a darle la giusta consistenza. È la materia prima da cui il corpo fabbrica il cortisolo, il testosterone e gli estrogeni, cioè gli ormoni che regolano mezza vita di una persona. Serve a produrre la vitamina D quando la pelle prende il sole, e serve a fabbricare i sali biliari, quelli con cui digeriamo i grassi che mangiamo. Riveste anche le fibre nervose, e senza quel rivestimento i segnali viaggerebbero molto più lentamente.

Il corpo ne ha bisogno tutti i giorni, e infatti non si affida a noi per procurarselo: la maggior parte del colesterolo che hai in circolo lo produce il tuo fegato, non il piatto che hai davanti.

Questa premessa non serve ad assolvere qualunque valore alto. Serve a evitare l’errore opposto, cioè confondere una molecola utile con il processo lento in cui quella molecola può restare coinvolta.

Dal colesterolo alle lipoproteine

Nel parlare comune si dice colesterolo buono e colesterolo cattivo. In realtà HDL e LDL non sono due tipi di colesterolo, sono due mezzi di trasporto. Il colesterolo è un grasso, il sangue è quasi tutto acqua, e i grassi nell’acqua non si sciolgono: per viaggiare devono essere impacchettati dentro particelle fatte di grassi e proteine insieme, che si chiamano lipoproteine.

Le LDL portano il carico dal fegato ai tessuti che ne hanno bisogno. Le HDL, in buona parte, fanno il viaggio di ritorno. È un passaggio che conta più di quanto sembri, perché il rischio non dipende soltanto da quanto colesterolo viene trasportato, ma da quante particelle circolano, per quanto tempo, e in che ambiente.

2L’aterosclerosi è un processo che si costruisce nel tempo

La parete dell’arteria, l’infiammazione e le particelle che si depositano si influenzano a vicenda.

Per capire dove il colesterolo diventa davvero rilevante bisogna spostarsi dal sangue alla parete del vaso. Il fumo, la pressione alta, la glicemia alta e altri fattori possono rovinare l’endotelio, cioè la pellicola sottilissima che riveste l’arteria dall’interno. Finché quella pellicola è integra, le particelle passano oltre. Quando si rovina, cominciano a entrare nello strato subito sotto.

Lì dentro succede il resto: le particelle restano intrappolate, si modificano, e da modificate richiamano le cellule del sistema immunitario, che arrivano per ripulire e finiscono per far parte del deposito. Il risultato, dopo anni, è la placca.

3Le LDL non sono tutte uguali

La differenza fra particelle grandi e piccole è utile, purché non diventi un’altra semplificazione.

Le LDL piccole e dense, che negli esami si trovano indicate come sdLDL, compaiono più spesso insieme a insulino-resistenza e trigliceridi alti. Sono più piccole, quindi entrano nella parete con più facilità, e restano in circolo più a lungo prima di essere smaltite. Per questo la loro presenza aggiunge un’informazione che il solo LDL-C non mostra.

Detto questo, le LDL grandi non sono automaticamente innocue: contengono ApoB anche loro, e ApoB è l’etichetta che sta addosso a ogni particella capace di depositarsi. Il passaggio decisivo non è la forma, è il numero. Due persone con lo stesso LDL-C possono avere un numero di particelle molto diverso, e quella differenza il referto normale non te la dice.

Fonti: Austin MA, Krauss RM e altri, Circulation 1990;82:495-506 · Sniderman AD, Thanassoulis G e altri, JAMA Cardiology 2019.

4ApoB sposta l’attenzione dal carico al numero

È la differenza fra chiedersi quanto pesa la merce e quanti mezzi la stanno trasportando.

LDL-C misura la quantità di colesterolo contenuta dentro le LDL, cioè il peso del carico. ApoB conta i mezzi, perché ogni particella capace di depositarsi ne porta addosso una copia sola. Quando i due valori raccontano cose diverse, ed è più frequente di quanto si pensi, è il secondo a descrivere meglio quante occasioni di deposito ci sono davvero.

Non è una gara fra esami. È che il rischio cardiovascolare somiglia più a un mosaico che a un numero: ci stanno dentro la pressione, la glicemia, la circonferenza della vita, il fumo, il movimento, la storia della famiglia e l’età. In Italia il medico ha strumenti fatti apposta per metterli insieme, le carte del rischio e il punteggio individuale del Progetto CUORE dell’Istituto Superiore di Sanità, e in Europa le tabelle SCORE2. Nessun medico serio decide qualcosa guardando un valore isolato.

Fonti: Sniderman AD e altri, JAMA Cardiology 2019 · Ference BA e altri, European Heart Journal 2017;38:2459-2472 (documento di consenso EAS) · Progetto CUORE, Istituto Superiore di Sanità.

5Lp(a) e infiammazione: quello che il totale non mostra

Una parte del rischio è ereditaria, un’altra può restare attiva anche dopo aver corretto le LDL.

La lipoproteina(a) è decisa in larga parte dai geni. Chi ce l’ha alta porta con sé un rischio in più che le abitudini di vita spostano molto poco, e il documento di consenso europeo del 2022 raccomanda di misurarla almeno una volta nella vita adulta. È un esame che si fa una volta e poi si sa: se nessuno l’ha mai cercata, semplicemente non lo sai.

C’è poi l’infiammazione che resta. In persone già in terapia, un esame come la hs-CRP può continuare a segnalare qualcosa. Non vuol dire che abbassare le LDL sia stato inutile, vuol dire che una parte del rischio può restare in piedi quando infiammazione, glicemia, obesità viscerale, fumo e sedentarietà sono ancora lì.

Fonti: Kronenberg F e altri, documento di consenso EAS sulla Lp(a), European Heart Journal 2022;43:3925-3946 · Ridker PM e altri, The Lancet 2023.

6Il rapporto trigliceridi/HDL, e la questione del cibo

Non sostituisce gli esami più precisi, ma è il numero più utile che si ricava da un’analisi di routine.

Quando i trigliceridi salgono e le HDL scendono, spesso salgono anche il girovita, la glicemia meno controllata e la quota di LDL piccole e dense. Il rapporto fra i due valori non è una diagnosi, è un indizio immediato che non costa niente: lo calcoli dividendo i trigliceridi per le HDL, con i numeri che hai già sul referto.

Su questa pagina non troverai un valore soglia, e la ragione è che non ce n’è uno solo. Gli studi propongono numeri che vanno da circa 2 a circa 3,8, diversi fra uomini e donne, e in alcune popolazioni il rapporto non funziona per niente. Conta anche l’unità di misura, perché in Italia i referti sono in milligrammi per decilitro e le soglie calcolate in millimoli per litro sono numeri completamente diversi. È un indizio da portare al medico, non un esame che ti dà una risposta da solo.

E il colesterolo che si mangia?

Il colesterolo che arriva dal cibo non è irrilevante per tutti, ma nella maggior parte delle persone pesa meno del quadro complessivo, e il fegato regola la propria produzione anche in base a quanto ne arriva dal piatto. Sull’uovo, che per decenni è stato il simbolo del problema, il documento dell’American Heart Association del 2020 non trova un’associazione significativa con l’infarto e l’ictus, e indica che una persona sana può consumarne fino a circa uno al giorno. Va detto per intero: una revisione del 2022 che ha messo insieme cinquantacinque studi non trova associazione con la mortalità cardiovascolare, ma ne trova una piccola con la mortalità per tutte le cause. Sul cuore l’uovo era il bersaglio sbagliato, sul resto la discussione non è chiusa.

Questo non vuol dire che si possa mangiare qualunque cosa. Vuol dire che la domanda utile non è soltanto quanto colesterolo mangio, ma che ambiente metabolico sto creando nel tempo: eccesso calorico cronico, qualità dei grassi e dei carboidrati, grasso addominale, fumo, movimento e pressione.

Che cosa dice davvero la ricerca sulla riduzione dei carboidrati

Su questo abbiamo una posizione, e conviene dirla con le carte in mano invece che per slogan. Quando si riducono i carboidrati alcune cose si muovono in modo abbastanza costante negli studi controllati: i trigliceridi scendono, le HDL salgono, il peso cala e la pressione si abbassa un po’. Una revisione del 2020 che ha messo insieme dodici studi randomizzati trova tutto questo, con differenze medie contenute ma nella stessa direzione.

Il risultato più forte però riguarda il diabete di tipo 2. Una revisione pubblicata sul BMJ nel 2021, che ha raccolto anche i dati rimasti nei cassetti e mai pubblicati, ha trovato che a sei mesi la remissione del diabete era più frequente del trentadue per cento in termini assoluti rispetto ai gruppi di confronto. Tradotto: ventotto persone in più ogni cento. Su una malattia che per decenni è stata raccontata come irreversibile, non è un dettaglio, ed è una prova di qualità moderata, non un aneddoto.

E adesso la parte che gli entusiasti tendono a saltare, e che noi scriviamo lo stesso. Nella stessa revisione, a dodici mesi buona parte del vantaggio si era ridotta, e comparivano un peggioramento della qualità della vita e dei valori di colesterolo. Il problema non sembra essere che il metodo non funzioni. Sembra essere che tenerlo per anni è un’altra cosa che farlo per sei mesi.

Sul colesterolo c’è poi un dato che vale più di mille discussioni, ed è anche il più utile per chi sta leggendo. Una revisione del 2024 ha guardato che cosa succede alle LDL quando si riducono i carboidrati, dividendo le persone per il peso di partenza. Nelle persone normopeso le LDL salgono, e salgono parecchio, in media di oltre quaranta milligrammi per decilitro. In chi è in sovrappeso o ha un’obesità di primo grado non cambia niente di significativo. In chi ha un’obesità più marcata le LDL scendono. Gli autori concludono che il peso di partenza predice la risposta molto meglio della quantità di grassi saturi che si mangiano.

Vuol dire una cosa molto concreta: la stessa dieta, sulla stessa tavola, fa cose diverse a due persone diverse. Se hai qualche chilo di troppo e il girovita abbondante, ridurre i carboidrati con ogni probabilità ti migliora trigliceridi, HDL, glicemia e peso senza peggiorarti le LDL. Se sei magro e in forma, le LDL possono salirti in modo importante, e allora quel valore va guardato, non ignorato.

C’è chi sostiene che in quel secondo caso l’aumento non conti, perché il resto del quadro metabolico è buono. È un’ipotesi seria, e va studiata, non liquidata. Ma per ora non ha retto la prova: lo studio fatto apposta per verificarla, su cento persone magre in chetogenica con LDL molto alte, ha visto la placca coronarica crescere nell’arco di un anno, e l’articolo che ne ricavava che l’ApoB non conta ha ricevuto un richiamo formale dalla rivista che lo aveva pubblicato. Chi ti dice che la questione è chiusa, in un senso o nell’altro, sta andando oltre quello che si sa.

Un’ultima cosa sul metodo, perché riguarda il modo in cui queste ricerche vanno lette. Da anni una parte della comunità scientifica sostiene che inseguire il singolo nutriente, i grassi saturi presi da soli, sia un errore di impostazione, e che conti l’alimento intero con tutto quello che si porta dietro. Una revisione uscita sul Journal of the American College of Cardiology nel 2020 mette in fila i dati alimento per alimento e trova che formaggio e yogurt risultano associati a un rischio più basso, e che la carne rossa non lavorata non risulta associata a un rischio più alto, mentre quella lavorata sì. Lo diciamo per intero, perché è il nostro modo di lavorare: diversi autori di quella revisione dichiarano finanziamenti dall’industria lattiero-casearia e da quella della carne. Non basta a cancellare l’argomento, che è solido nel metodo e sostenuto anche da altri. Basta però a ricordare che i conflitti di interesse stanno da tutte e due le parti della discussione, e che il modo di difendersi è sempre lo stesso: guardare chi paga, e guardare i numeri.

Tre cose che diciamo anche se non ci convengono

La prima. Che le LDL in eccesso contribuiscano davvero alla formazione delle placche non è una teoria in discussione. Il documento di consenso della Società Europea dell’Aterosclerosi del 2017 ha messo insieme più di duecento studi e oltre due milioni di persone, e la conclusione è che il rapporto è di causa, non di semplice compagnia, e che conta anche per quanti anni quel valore resta alto. Chi racconta che il colesterolo non c’entra niente sta vendendo una semplificazione uguale e contraria a quella che dice di combattere.

La seconda. L’alimentazione e il movimento spostano le LDL di una quota reale ma contenuta, non le dimezzano. Per chi ha un rischio basso quella quota può bastare. Per chi ha una forma familiare di colesterolo alto non basta, e pensare il contrario fa perdere anni preziosi.

La terza. Il riso rosso fermentato contiene una molecola che dal punto di vista chimico è sostanzialmente la stessa di un farmaco per il colesterolo, e alle dosi in cui funziona ha anche gli stessi possibili effetti indesiderati. Non lo diciamo noi: dal giugno 2022 un regolamento europeo tiene le monacoline sotto i 3 milligrammi per dose giornaliera, e obbliga a scrivere in etichetta che il prodotto non va preso da chi ha più di settant’anni, da chi ne ha meno di diciotto, in gravidanza e allattamento, e da chi sta già assumendo farmaci per il colesterolo. Non è un argomento contro il riso rosso, è un argomento contro la parola naturale usata come sinonimo di innocuo. Se una cosa fa effetto, ha effetti. Vale anche per quello che vendiamo noi.

Fonti: Goldenberg JZ e altri, BMJ 2021 · Soto-Mota A, Norwitz NG e altri, American Journal of Clinical Nutrition 2024;119(5):740-747 · Astrup A e altri, Journal of the American College of Cardiology 2020;76(7):844-857 · Carson JAS e altri, Circulation 2020 · Darooghegi Mofrad M e altri, Frontiers in Nutrition 2022;9:878979 · Sumner AE e altri, Archives of Internal Medicine 2005 · Regolamento (UE) 2022/860. L’elenco completo è in fondo.

7Le cinque domande da portare al medico

Il modo migliore di usare quello che hai letto è portarlo con te alla prossima visita.

Una buona valutazione cardiovascolare non si ferma a un numero. Tiene insieme le particelle, l’infiammazione, il metabolismo, la pressione, il fumo, l’attività fisica, la storia della famiglia e il rischio complessivo. È il passaggio dalla correzione di un singolo marcatore alla prevenzione ragionata.

Le fonti complete di questo dossier sono elencate in fondo.

Se ti interessa come scegliamo e leggiamo gli studi di cui parliamo, e perché su queste pagine trovi scritto più volte che una cosa non è certa, l’abbiamo spiegato in Metodologie e ricerche. E se il discorso che ti ha convinto di più è quello sulle abitudini che si tengono per anni, il principio 80/20 è il seguito naturale di questo articolo.